טיפול בילדים עם הפרעת קשב

בהחלטה על טיפול בילדים עם תסמונות טיקים כרוניות המאובחנים גם עם הפרעת קשב וריכוז, יש להתרשם בתחילה מהו הגורם המשמעותי ביותר לקושי בחיי הילד ומשפחתו. ברוב הפעמים, הגורם המגביל את יכולותיו ותפקודו של ילד עם טיקים אינם הטיקים אלא דווקא הפרעת הקשב או קשיים נלווים אחרים הדורשים טיפול והתייחסות. ואכן, מחקרים ארוכי טווח בילדים עם טיקים ותסמונת טורט הראו שגורם משמעותי לחוסר התפקוד בילדים ומתבגרים אלו אינה דווקא עצמת הטיקים, אלא קיום בעיות התנהגותיות, לימודיות ורגשיות אחרות.

במקרים בהם נראה שישנו צורך בטיפול בהפרעת קשב, רצוי שלא לזנוח מלכתחילה את השימוש בתרופות ממשפחת הסטימולנטים (ריטלין, קונצרטה ואחרים), גם אם ישנה נטייה ראשונית של הילד לקיום טיקים.

תסמונות טיקים כרוניות הינן תנודתיות באפיין, עם עליות ומורדות בעצמת הטיקים על פני שעות, ימים, שבועות וחדשים. קשה לדעת כיצד משפיע טיפול כלשהו על עצמת טיקים ללא התבוננות בת מספר חדשים. כך הדבר לגבי טיפולים התנהגותיים ותרופתיים שנועדו להכחיד טיקים, וכך צריך להיות הדבר גם בהקשר של טיפול בסטימולנטים בילדים אלו. לעיתים ישנו צורך בזמן למעקב בילדים עם טיקים על מנת להחליט מהי השפעת התרופה על טיקים.

על אף שאין מחקרים ברורים בנושא, נראה שעליה בעצמת טיקים תחת טיפול בסטימולנטים, ככל תופעות הלוואי המלוות טיפול זה, הינה תלוית מינון. רצוי להתחיל תמיד במינונים הנמוכים ביותר האפשריים לטיפול בהפרעת הקשב, על ניטור צמוד ועליה איטית והדרגתית של הטיפול על מנת למנוע הופעה של תופעות לוואי לא רצויות. אין מחקרים המעידים שישנה בטיחות רבה יותר לשימוש במטילפנידאט בתכשיר קצר טווח על פני ארוך טווח, או בשימוש במדבקות עור על פני טיפול פומי, והשיקול לגבי התכשיר לטיפול בהפרעת הקשב צריך לנבוע מצרכיו התפקודיים של הילד.

אין מחקרים המצביעים על סטימולנט מסוג מסוים הבטוח יותר מבחינת קיום טיקים, למעט מינונים גבוהים של dextroamphetamine, כך שהשיקול לגבי בחירת התרופה הנכונה צריך להיות בהקשר ליעילותו בשיפור תסמיני הפרעת הקשב.

במידה ומופיעה החמרה של טיקים תחת תחילת טיפול בריטלין או קונצרטה, הרי שיש להתייחס לכל מקרה לגופו ולהעמיד את המשך הטיפול בשיקולי עלות מול תועלת, כפי שקיים בכל טיפול תרופתי שאנו נותנים לילדינו. יש לזכור שטיקים אינם תופעה מסוכנת. אין עדות לכך שעצם הטיפול בתרופות אלו מחמיר את המהלך הטבעי של תסמונות הטיקים הכרוניות. טיקים לעיתים קרובות אינם מפריעים תפקודית לחיי הילד ורוב הילדים והמבוגרים עם טיקים חיים איתם בשלום ללא בעיה משמעותית. במידה וישנה עליה קלה בעצמת הטיקים אך ברמה שאינה מפריעה לתפקודו של הילד הרי שאין צורך מיידי בהפסקת הטיפול התרופתי. במידה וישנה יעילות טובה של התרופה בשיפור הפרעת הקשב, ניתן לעיתים להמשיך הטיפול התרופתי ללא שינוי מעקב צמוד. לעיתים ההחמרה בטיקים מתגלה כהתקף זמני בלבד וחולף, גם תחת טיפול בסטימולנטים, והשיפור בחיי הילד מהמשך הטיפול בתרופת הקשב עולה על הפרעה המינימלית המתבטאת בעליה קלה בעוצמות טיקים.

בחלק קטן מהילדים תחת טיפול בסטימולנטים תהיה החמרה משמעותית או הופעה ראשונית של טיקים במידה הגורמת להפרעה משמעותית. במידה וישנה עליה משמעותית בטיקים מיד לאחר תחילת הטיפול בריטלין או קונצרטה, ברמה הגורמת להפרעה תפקודית משמעותית בחיי היומיום של הילד ומשפחתו, יש להפסיק את הטיפול בתרופה בילד ולדון על אופציות אחרות. ככל תופעות הלוואי הנובעות מטיפול בריטלין וקונצרטה, גם עליה בעצמת טיקים תחת טיפול חולפת לאחר הפסקת הטיפול, וצפוי שהילד יחזור לרמתו הבסיסית תוך מספר ימים.

במקרים בהם ישנו צורך להמשיך הטיפול בהפרעת קשב יש מקום לדון על תרופות שאינן ממשפחת הסטימולנטים לטיפול בהפרעת הקשב, כגון אלפא אגוניסטים (קלונידין, גואנפסין) אואטומוקסטין (יש לציין שגם תחת טיפול באטומוקסטין דווחו מקרים של עליה בעצמת טיקים). בילדים עם תסמונות טיקים כרוניות בעצמה גבוהה הדורשים גם טיפול ב ADHD יש מקום לשקול מלכתחילה טיפול משולב באלפא אגוניסטים וסטימולנטים.